山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）368页

扫描版。文本是PDF识别,可复制,但有错误,不准确,内容阅读无错误。 目录 第一篇 病历书写基本要求 第一章 病历的概念及分类组成 第二章 病历的价值及书写意义 第三章 病历书写原则及基本要求 第四章 与《山东省病历书写基本规范(2010年…

扫描版。文本是PDF识别,可复制,但有错误,不准确,内容阅读无错误。
目录
第一篇 病历书写基本要求
第一章 病历的概念及分类组成
第二章 病历的价值及书写意义
第三章 病历书写原则及基本要求
第四章 与《山东省病历书写基本规范(2010年版)》不同之处
第二篇 门诊病历书写要求及格式
第一章 概述 到
第二章 门(急)诊病历书写要求及格式 22
第一节 门(急)诊手册封面(病历首页〉书写要求及格式 22
第二节 门诊初诊病历记录书写要求及格式 ~
第三节 门诊复诊病历记录书写要求及格式 2s
第四节 门诊急诊病历书写要求及格式..26
第五节 多学科门诊病历记录要求及格式 29
第三篇住院病历书写要求及格式
第一章入院记录书写要求及格式 ,.3S
第一节入院记录书写要求及格式 3S
附 1 入院病历(俗称大病历)书写要求及格式 .47
附 2 表格式入院记录书写要求及格式 55
第二节 再次或多次人院记录书写要求及格式 72
第三节 24 小时内人出院记录书写要求及格式 .74
第四节 24 小时内入院死亡记录书写要求及格式 78
第二章病程记亵书写要求及格式 .82
第一节 首次病程记录书写要求及格式 ...82
第二节日常病程记录书写要求及格式 84
第 三节 上级医师查房记录 书写要求及格式 .86
第四节 疑难病例讨论结论记录书写要求及格式 .87
第五节交(接)班记录书写要求及格式 .89
第六节转科记录书写要求及格式 91

第七节 阶段小结书写要求及格式 94

第八节抢救记录书写要求及格式 96
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 .97
第十节会诊记录 书写要求及格式 .98
第十一节 术前小结及术前讨论结论记录书写要求及格式 1()3
第十二节麻醉术前访视记录书写要求及格式.105
第十三节 手术安全核查表填写要求及格式 108
第十四节麻醉记录书写要求及格式
第十五节 手术记录书写要求及格式 118
第十六节 术后 首 次病程记录书写要求及格式 1~2
第十七节麻醉术后访视记录书写要求及格式.12-2
第十八节 大型医疗器械相关记录要求及条形码粘贻( 信息记录) 单 125
第十九节 出院记录书写要求及格式 1~7
第二十节死亡记录 书 写要求及格式 1~~
第二十一节死亡病例讨论结论记录书写要求及格式 130
第三章日间病历和部分专科病历书写要求.133
第一节日间病历书写要求 .133
第二节精神专科病历书写要求..135
第三节产科病历书写要求及格式 135
第四节 肾病科血液透析( 滤过) 病历书写要求及格式 1413
第四 护理病历记录书写要求及格式 147
第一节体温单填写要求及格式 .147
病重(病危)患者护理记录书写要求及格式 152
手术物品消点记录锁写要求及格式 155
输血护理记录书写要求及格式 ..158
第五节 血糖测量记录单埃写要求及格式 .161
第五章住院病案曾页填写要求及格式 167
第一节住院病案首页填写要求 .167
附 1 山东省住院病案首页科室名称及代码 180
附 2 主要诊断选择要求 184
附 3 其他诊断填写要求 187
第二节 住院病案首页格式 187
第四篇 处万、医嘱相辅助检查报告单书写要求及格式
第-章处方开具要求及格式 193
第一节处方开具要求 193
第二节处方标准 196
第三节处方格式 197
第二擎 医嘱书写要求及格式 207
第一节 医嘱书写基本要求 207
第二节 长期医嘱及长期医嘱单书写要求及格式 .208
第三节 临时医嘱及临时医嘱单书写要求及格式 .211
第三章 辅助检查报告单书写要求及格式 214
第一节检验报告单书写要求及格式 ..214
第二节 发血记录单书写要求及格式 216
第 三节 医学影像报告单书写要求及格式 217
第四节 病理诊断报告单书写要求及格式 .221
第五篇 知情同意书
第一章概述 .227
第一节 医疗知情同意的概念 2~7
第二节 医疗告知的形式.227
第三节 医疗告知的对象.228
第四节 医疗告知的内容 .231
第五节 医疗告知的要求.232
第六节知情同意书的保管 233
第二章 知情同慧书书写要求及格式 .234
第一节 手术知情同意书书写要求及格式 ...234
第二节麻醉知情同意书书写要求及格式 240
第三节输血治疗知俏同意书书写要求及格式 244
第四节特殊检查/特殊治疗知情同意书书写姿求及格式 .247
第五节病危(病重)通知书书写要求及格式 写4
第六节其他告知ν知俏同意书格式内容示例 257
第六篇病案(病历〉管理与质量控制
第一章 医疗机构病案管理组织架构及职责 267
第一节病案管理委员会与职责 ..267
第二节病案科(窒〉的设坐及职责 268
第三节 临床科室病历质量管理职责 268
第四节病突科(室)岗位职责 269
第二章病案管理制度 273
第三章病历书写质量评价标准 285
第一节住院病历书写质量评价标准 285
第二节住院病案首页数据质量控制指标及评价标准 .295
第三节 门(急)诊病历书写质量评价标准 299
第四节 医学影像报告单书写质量评价标准 301
附录 303
一、中华人民共和国民法典 303
二、 医疗纠纷预防和处理条例 305
三 、病历书写基本规范 314
四、电子病历应用管理规范(试行) 323
五、医疗机构病历管理规定 (2013年版) 327
六、医疗质盐安全核心制度要点 .331
七、处方管理办法 339

人、住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标 (2016年版) 347

九、医疗保障基金结算消单填写规范(试行) .357