病历书写与管理基本规范（2022年版，文本可复制）-379页

为进一步规范医务人员的病历书写,持续提高医疗机构的病历管理水平,根据国家相关法律法规、规章规范、标准,结合临床工作实际,我委组织专家编写了《病历书写与管理基本规范(2022年版)》,作为当前和今后一个时期病历书写的基本要求和参考模板。该书与上一版相比,吸纳了新颁布的法律法规的相关规定,将《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》要求,体现在病历文书的书写要求、内容格式中;同时,结合当前医疗发展趋势和特点,对多学科诊疗、日间手术等记录进行了规范;汇总医院等级评审、卫生执法、各类专项检查等发现的问题,对共性、原则性的问题进行了针对性说明。

《病历书写与管理基本规范(2022年版)》的编写发行,对于提高医疗机构的病历书写质量、规范医务人员的医疗行为、加强病案管理和质控,都将起到积极的推动作用。

希望广大医务人员在日常工作中认真学习、严格按照新版的病历书写与管理规范客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历,并结合临床实际,总结经验,甄别不足,不断充实和完善《病历书写与管理基本规范(2022年版)》,使其更好地服务于临床。

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目录
第一篇病历书写基本要求
第一章病历的概念及分类组成 3
第一节病历的基本概念 3
第二节病历的分类与组成 4
第二章病历的价值及书写意义 6
第一节病历的价值 6
第二节病历书写的意义 8
第三章病历书写原则及基本要求 10
第一节病历书写原则 10
第二节病历书写基本要求 11
第四章与《病历书写基本规范(2010年版)》不同之处15
第一节 框架结构方面的不同 15
第二节病历书写基本要求方面的不同 15
第三节病历格式和内容方面的不同 16
第二篇 门(急)诊病历书写要求及格式
第一章概述 21
第二章 门(急)诊病历书写要求及格式 22
第一节 门(急)诊手册封面(病历首页)书写要求及格式 22
第二节门诊初诊病历记录书写要求及格式 22
第三节门诊复诊病历记录书写要求及格式 25
第四节门诊急诊病历书写要求及格式 26
第五节多学科门诊病历记录要求及格式 29
第三篇住院病历书写要求及格式
第一章入院记录书写要求及格式 35
第一节入院记录书写要求及格式 35
附1入院病历(俗称大病历)书写要求及格式 47
附2表格式入院记录书写要求及格式 55
第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 72
第三节24小时内入出院记录书写要求及格式 74
第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式 78
第二章 病程记录书写要求及格式 82
第一节 首次病程记录书写要求及格式 82
第二节日常病程记录书写要求及格式 84
第三节上级医师查房记录书写要求及格式 86
第四节疑难病例讨论结论记录书写要求及格式 87
第五节 交(接)班记录书写要求及格式 89
第六节转科记录书写要求及格式 91
第七节 阶段小结书写要求及格式 94
第八节抢救记录书写要求及格式 96
第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式 97
第十节 会诊记录书写要求及格式 98
第十一节术前小结及术前讨论结论记录书写要求及格式 103
第十二节麻醉术前访视记录书写要求及格式 105
第十三节手术安全核查表填写要求及格式 108
第十四节 麻醉记录书写要求及格式 1H
第十五节手术记录书写要求及格式 H8
第十六节 术后首次病程记录书写要求及格式 122
第十七节麻醉术后访视记录书写要求及格式 122
第十八节 大型医疗器械相关记录要求及条形码粘贴(信息记录)单 125
第十九节出院记录书写要求及格式 127
第二十节死亡记录书写要求及格式 129
第二十一节 死亡病例讨论结论记录书写要求及格式 130
第三章日间病历和部分专科病历书写要求 133
第一节日间病历书写要求 133
第二节 精神专科病历书写要求 135
第三节产科病历书写要求及格式 135
第四节 肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式 143
第四章护理病历记录书写要求及格式 147
第一节 体温单填写套求及格式 147
第二节 病重(病危)患者护理记录书写要求及格式152
第三节 手术物品清点记录填写要求及格式 155
第四节输血护理记录书写要求及格式 158
第五节血糖测量记录单填写要求及格式 161
第五章 住院病案首页填写要求及格式 167
第一节住院病案首页填写要求 167
附1住院病案首页科室名称及代码 180
附2主要诊断选择要求 184
附3其他诊断填写要求 187
第二节住院病案首页格式 187
第四篇处方、医嘱和辅助检查报告单书写要求及格式
第一章处方开具要求及格式 193
第一节处方开具要求 193
第二节处方标准 196
第三节处方格式 197
第二章医嘱书写要求及格式 207
第一节医嘱书写基本要求 207
第二节长期医嘱及长期医嘱单书写要求及格式 208
第三节 临时医嘱及临时医嘱单书写要求及格式 211
第三章辅助检查报告单书写要求及格式 214
第一节检验报告单书写要求及格式 214
第二节发血记录单书写要求及格式 216
第三节医学影像报告单书写要求及格式 217
第四节病理诊断报告单书写要求及格式 221
第五篇知情同意书
第一章概述 227
第一节医疗知情同意的概念 227
第二节医疗告知的形式 227
第三节医疗告知的对象 228
第四节医疗告知的内容 231
第五节医疗告知的要求 232
第六节 知情同意书的保管 233
第二章知情同意书书写要求及格式 .234
第一节 手术知情同意书书写要求及格式 234
第二节 麻醉知情同意书书写要求及格式 — 240
第三节 输血治疗知情同意书书写要求格式 244
第四节特殊检查/特殊治疗知情同意书书写要求格式 247
第五节 病危(病重)通知书书写要求及格式 254
第六节其他告知/知情同意书格式内容示例 257
第六篇 病案(病历)管理与质量控制
第一章 医疗机构病案管理组织架构及职责 267
第一节病案管理委员会与职责 267
第二节 病案科(室)的设置及职责.268
第三节 临床科室病历质量管理职责 268
第四节 病案科(室)岗位职责 269
第二章病案管理制度.273
第三章 病历书写质量评价标准 285
〈第一节住院病历书写质量评价标准 285
第二节 住院病案首页数据质量控制指标及评价标准 295
第三节门(急)诊病历书写质量评价标准 299
第四节医学影像报告单书写质量评价标准 301
附录 303
一、 中华人民共和国民法典 303
二、 医疗纠纷预防和处理条例 305
三、病历书写基本规范 .314
四、 电子病历应用管理规范(试行) 323
五、 医疗机构病历管理规定(2013年版) 327
六、 医疗质量安全核心制度要点 331
七、处方管理办法 339

八、住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版) 347

九、 医疗保障基金结算清单填写规范(试行) 357